Admin
المدير العام
عدد المساهمات : 919
تاريخ التسجيل : 15/09/2010
 | موضوع: موضوعنا اليوم عن النقرس اسبابه واعراضه وعلاجه  الأحد مارس 13, 2011 6:58 am | |
|
ما هو النقرس؟
النقرس يعتبر واحد من أقدم الأمراض التي
عرفت في المراجع الطبية, والنقرس مرض شائع ينشأ عن خلل بالتمثيل الغذائي
لحامض البوليك uric acid (حمض اليوريك، حمض البول), والذي من الممكن أن
يؤدى إلى ترسب بلورات أملاح حمض البوليك بأنسجة الجسم الرخوة, وحدوث نوبات
متكررة من التهاب المفاصل المؤلم, وفي حالة عدم العلاج من الممكن أن يحدث
تحطم للمفاصل و الكلى, والتشخيص النهائي للنقرس يعتمد على وجود بلورات
أملاح حمض البوليك في السائل الزلالي الذي يتم سحبه من المفصل, كما أن
التشخيص المبكر للنقرس مع العلاج يحسن من حالة المرضى بشكل ملحوظ وينقص عدد
حالات العجز بسبب النقرس المزمن الذي تكون به عقد disabling chronic
tophaceous gout, ومع ذلك فإن النقرس المزمن الذي تكون به عقد من الممكن أن
يستمر بسبب خطأ في التشخيص, أو عدم تقديم العلاج المناسب, أو عدم خضوع
المريض للعلاج .
 |  |
تولد مرض النقرس
بالرغم من أن وجود بلورات أملاح حامض البوليك في الأنسجة الرخوة والسائل
الزلالي هو شرط لحدوث نوبات النقرس, إلا أن بلورات أملاح حمض البوليك يمكن
العثور عليها أيضا في السائل في حالة عدم وجود التهاب بالمفاصل, ويشير ذلك
إلى أن مجرد وجود بلورات بالسائل الزلالي لا يكفي لحدوث نوبات التهاب
بالمفاصل. وأحد الشروح لذلك هي أن تجمعات من العقد الصغيرة المكونة من
بلورات أملاح حمض البوليك تكون مغطاة ببروتين مصلى serum proteins وهذا
الغطاء يمنع التصاق هذه البلورات بمستقبلات الخلية cell receptors, وبناء
على ذلك فإن نوبة النقرس قد يكون سببها هو انطلاق بلورات غير مغطاة (على
سبيل المثال عند تغير تركيز الأملاح بالدم, وتحلل أو ذوبان عقد الأملاح
الصغيرة microtophus) أو ترسيب البلورات عند زيادة التركيز (ومثال ذلك عند
تحطم خلايا في الجسم – كما هو أثناء العلاج
الكيماوي للأورام
- والذي يسبب انطلاق أملاح حمض البوليك) وأيا كان مصدر الأملاح فإن
البلورات العارية (الغير مغطاة ببروتين مصلى) تتفاعل مع مستقبلات الخلايا
متعددة الأطراف أو البلعمية – لكرات الدم البيضاء - سواء على سطح الخلية أو
بداخلها ويكون ذلك بمثابة إشارة خطر تنشط الجهاز المناعي, وقد تعزز الأجسام
المناعية من النوع جى immunoglobulin G - IgG هذا التفاعل من خلال الإتحاد
مع المستقبلات أو تنبيهها, والذي ينتج عنه مادة الإنترلوكين1 interleukin
(IL)-1 و ينشأ عنه أيضا انطلاق العديد من المواد الكيماوية المناعية تسمى
السيتوكينات cytokines وتشمل مواد الإنترلوكين 6 و 8, وعوامل محركة لخلايا
الدم البيضاء المتعادلة neutrophil chemotactic factors, وعامل ناخر
للأورام tumor necrosis factor (TNF)-alpha, وتزيد عملية الابتلاع التي
تقوم بها الخلايا البلعمية المتعادلة Neutrophil phagocytosis من انطلاق
كيماويات أخرى.
أما خمود نوبات النقرس الحادة فيرجع إلى عدة آليات تشمل إزالة خلايا كرات
الدم البيضاء المتعادلة الميتة damaged neutrophils وإعادة تغطية بلورات
يورات الصوديوم recoating of urate crystals, وإنتاج مواد كيماوية مناعية
مضادة للالتهاب anti-inflammatory cytokines, وإنتاج عامل محول للنمو
transforming growth factor (TGF)-beta.
نسبة حدوث النقرس
في الولايات المتحدة: حوالي 1% من السكان مصاب بالنقرس .
في العالم: منتشر في أنحاء العالم, و يرجع الفرق في اختلاف انتشاره
من جهة لأخرى إلى عوامل بيئية وغذائية ووراثية.
الإعتلالات والوفيات بسبب النقرس
نوبات النقرس الحادة قد تؤدى إلى عدم
القدرة على الحركة أثناء تأثر المريض بها.
عدم علاج النقرس المزمن والذي تظهر به
العقد chronic tophaceous gout من الممكن أن يؤدى إلى تحطم شديد
بالمفاصل.
ترسيب أملاح حمض البوليك بالكلى من
الممكن أن يؤدى إلى حدوث التهاب وتليف بها, والذي يؤدى إلى قصور
بوظائفها, أو إلى فشل كلوي
مزمن.
زيادة حمض البوليك بالدم والنقرس,
يكونا مقترنين بنسبة وفيات أعلى عنها في الأشخاص الطبيعيين, وسواء كان
ذلك راجع إلى زيادة حمض البوليك بالدم, أو النقرس, أو إلى أمراض مقترنة
بالنقرس (مثل مقاومة الإنسولين insulin resistance, أو النوع الثاني من
السكر, و
سمنة البطن,
وزيادة الكوليستيرول
بالدم, و
ارتفاع ضغط الدم)
وبالرغم من عدم وجود دليل أن النقرس هو سبب لأي من هذه الأمراض, إلا أن
ارتفاع ضغط الدم عند المراهقين يكون مرتبط بزيادة أملاح حمض البوليك
بالدم, كما تكون زيادة حمض البوليك بالدم و النقرس من العوامل التي لها
اعتبار في زيادة الوفيات الناجمة عن
مرض بالقلب والدورة
الدموية عند الرجال في منتصف العمر.
علاقة مرض
النقرس بالأعراق والأجناس
يزيد المرض بنسبة بسيطة عند السود عنه عند البيض .
علاقة مرض النقرس بالجنس
نسبة انتشار النقرس هي 13.6 حالة لكل
1000 رجل, و6.4 حالة لكل 1000 امرأة.
هرمون الأستروجين (الذي يفرز من
المبيض) له أثر بسيط في زيادة تخلص الجسم من حمض البوليك مع البول,
ولذلك فإن النقرس يكون نادرا بين السيدات قبل انقطاع الطمث.
علاقة مرض
النقرس بالعمر
تكون زيادة مستوى حمض البوليك قبل 20
عام من ظهور المرض.
عند الرجال تزيد نسبة حمض البوليك عند
البلوغ وتصل الزيادة أقصاها في العقد الرابع إلى العقد السادس من
العمر, وعند النساء تزيد نسبة حمض البوليك عند انقطاع الطمث وتصل
الزيادة أقصاها من العقد السادس إلى العقد الثامن من العمر, و يندر
حدوث النقرس بين النساء قبل انقطاع الطمث كما يندر في الرجال قبل سن 30
عام, وذلك عند الذين لا يعانون من قصور كلوي أو خلل وراثي في التمثيل
الغذائي للبيورين purine metabolism, ويكون شيوع النقرس بالأعمار
المتقدمة بسبب زيادة ما يسمى بمتلازمة التمثيل الغذائي metabolic
syndrome, و استعمال مدرات البول لعلاج ارتفاع ضغط الدم والهبوط
الاحتقاني لعضلة القلب, واستخدام جرعات بسيطة من الأسبرين, ويكون
اكتشاف وجود العقد Tophi بعد 10 سنوات تقريبا من حدوث أول نوبة للنقرس.
من الممكن أن يسبب استخدام عقار
السيكلوسبورين ( أ ) Cyclosporin A ظهور شكل سريع من النقرس - حتى عند
السيدات قبل توقف الطمث - والذي يمكن أن يكون موجود بعد سنوات قليلة من
زيادة حمض البوليك بالدم وخاصة إذا كان المريض يستخدم أدوية زيادة
إدرار البول.
أعراض وعلامات النقرس
|
عادة يكون الألم الناشئ في البداية عن
نوبات النقرس الحادة بمفصل واحد هو الشكوى الأولى عند 90% من المرضى,
ففي البداية يشمل النقرس مفصل واحد أو اثنين, وفي المعتاد يصيب المفاصل
الصغيرة للأطراف السفلى, والتهاب المفصل بين مشط القدم والإصبع الكبير
هو الذي تبدأ فيه الأعراض والعلامات عند معظم الحالات.
و تبدأ النوبات فجأة وتصل أقصى شدتها
من 8–12 ساعة, ويكون المفصل أحمر اللون, و دافئ, و مؤلم بدرجة واضحة
عند الضغط عليه أو ملامسته, وفي حالة عدم العلاج فإن النوبة الأولى
تنتهي تلقائيا خلال أقل من أسبوعين, ويكون حدوث التهاب مفصلي متقطع
intermittent inflammatory arthritis والتي يعود فيها المفصل للحالة
الطبيعية بين النوبات بسبب اضطراب تسببه بلورات حمض البوليك وهو من
مميزات الالتهاب المفصلي بسبب النقرس في بداية مسار المرض, وعند 10% من
المرضى يحدث النقرس كالتهاب مفصلي متعدد polyarticular arthritis في
بداية المرض وذلك عند كبار السن من السيدات وخاصة اللاتي يأخذن مدرات
البول. وهؤلاء المرضى قد تظهر عندهم عقد بدون سابق حدوث نوبات حادة.
يتغير نمط الأعراض في حالة عدم العلاج
حيث تصبح الأعراض في أكثر من مفصل وبالرغم من شمول أكثر من مفصل فإن
الالتهاب يكون أقل في الشدة, كما يشمل الالتهاب المفاصل القريبة من
الجذع و مفاصل الطرف العلوي وتكون النوبات أكثر تكرارا, وتستمر لوقت
أطول.
من الممكن أن يتسبب النقرس في التهاب
الأغشية الزلالية خارج المفصل, مثل التي تغطى أوتار العضلات.
<blockquote>
</blockquote>
<blockquote>
</blockquote>
العقد تكون عبارة عن تجمعات من بلورات
أملاح حمض البوليك في الأنسجة الرخوة, وهى تحدث عند نصف المرضى في
النقرس الغير معالج, وتظهر عادة على حافة الأذن الخارجية, وفى أماكن
متعددة أخرى مثل أصابع اليد والقدم وتنشأ العقد بعد 10سنوات من نوبة
النقرس الأولى عند الأشخاص الذين لم يتلقوا علاج وأصبحوا يعانون من
النقرس المزمن .
قد تحدث نوبات حادة عند شرب البيرة أو
الكحوليات, أو أكل كمية كبيرة من الطعام الذي يحتوى على البيورين
purines, أو عند حدوث كدمة أو نزف أو جفاف, أو استخدام دواء يزيد من
مستوى حمض البوليك, وقد تحدث النوبات أيضا عند نقص حمض البوليك كما هو
عند استعمال الصبغة الغير منفذة للأشعة radiocontrast dye أو الأدوية
المخفضة لحامض البوليك مثل الألوبيورينول allopurinol.
مرضى النقرس يكون لديهم استعداد أكثر
من الأشخاص الطبيعيين لتكوين
حصوات الكلى, و قد
يكون في تاريخهم المرضى ما يفيد حدوث مغص كلوي, وقد يسبق تكون الحصوات
بداية النقرس عند 40% من الناس ومن هؤلاء 80% قد يكون عندهم حصوات
مكونة بالكامل من حمض البوليك، بينما 20% من الممكن أن يتكون عندهم
حصوات من أوكسالات الكالسيوم أو فوسفات الكالسيوم لها نواة من حمض
البوليك.
على الرغم من أن مرضى النقرس غالبا ما
يكون عندهم عوامل خطر أخرى تزيد من حدوث مرض بالكلى، مثل ارتفاع ضغط
الدم ومرض السكر المزمن, فإن اعتلال الكلى المزمن بسبب أملاح حمض
البوليك chronic urate nephropathy يمكن أن يسهم في إحداث القصور
الكلوي. و اعتلال الكلى المزمن في هذه الحالة يمكن أن ينشأ من ترسيب
بلورات أملاح حمض البوليك بالكلى مما يؤدى إلى حدوث التهاب ينشأ عنه
تليف.
التسمم بالرصاص Lead intoxication من
الممكن أن يؤدى إلى تحطم الأنابيب البولية, ويؤدى ذلك إلى زيادة حمض
البوليك و حدوث نقرس.
قد يكون النقرس موجود بين مرضى أعراض
وعلامات اضطراب التمثيل الغذائي (مثل مقاومة الإنسولين insulin
resistance أو السكر و ارتفاع ضغط الدم أو زيادة الدهون الثلاثية
hypertriglyceridemia وانخفاض الدهون عالية الكثافة) ولأن وجود هذه
الاضطرابات المرتبطة يمكن أن يؤدي إلى مرض الشريان التاجي، فإنه ينبغي
البحث عنها وعلاجها عند وجودها في مرضى النقرس.
من المهم سؤال المريض عن مرض مثل
قرحة المعدة, أو
مرض بالكلى, أو أي حالة أخرى من شانها أن تتأثر بعلاج النقرس.
علامات
النقرس
أثناء حدوث نوبات النقرس الحادة قد
تشمل هذه النوبات مفصل واحد أو أكثر.
المفاصل المتأثرة يكون بها احمرار, و
تورم, و تكون دافئة, و ملتهبة, و مؤلمة عند الضغط عليها.
الاحمرار فوق المفصل من الممكن أن
يماثل الالتهاب الخلوي, وقد يحدث تقشر للجلد بعد انتهاء النوبة.
يحدث تورم لمحفظة المفصل joint capsule
مما يحد من حركة المفصل.
قد يحدث ارتفاع بالحرارة و خاصة في
الحالات التي يشمل النقرس فيها أكثر من مفصل.
وجود عقد في أغلب الحالات يشير إلى
وجود زيادة بحمض البوليك منذ فترة طويلة.
|
أسباب النقرس
يحدث النقرس نتيجة تخزين حمض البوليك
الزائد في صورة أملاح, وحمض البوليك هو المنتج النهائي في التمثيل الغذائي
للبيورين purine metabolism, ومادة البيورين يكون لها مصدرين:
الأول هو المواد الغذائية التي تحتوى
على هذه المادة كأحد مكونات نواة الخلية بها (مثل: البروتينات
الحيوانية، والبقوليات).
و الثاني هو خلايا أجسامنا التي تحتوى
نواياها على مادة البيورين بشكل طبيعي.
تقوم البكتيريا الموجودة بالأمعاء بالتخلص
من حوالي ثلث كمية حمض البوليك بتحويلها إلى ثاني أكسيد كربون ونشادر, كما
تقوم كريات الدم البيضاء بتكسير كمية صغيرة من هذا الحمض، وتفرز كمية قليلة
منه عن طريق العرق و يتخلص الجسم السليم أيضا من الحامض الزائد بإفرازه عن
طريق الكلى, وعندما يكون الإفراز غير كافي لحفظ مستوى حمض البوليك بالدم
عند أقل من مستوى التشبع وهو 6.8 مج/ ديسي لتر تنشأ زيادة حمض البوليك و
يحدث تكون لبلورات من أملاح حمض البوليك تترسب بالأنسجة الرخوة. حوالي 90%
من مرضى النقرس يخزنون أملاح حمض البوليك لعدم قدرتهم عل إفرازه بكمية
كافية عن طريق البول.
قد يكون السبب زيادة إنتاج حمض البوليك
بسبب خلل وراثي, أو يكون بسبب التحول السريع للخلايا كما هو في
الصدفية psoriasis,
و العلاج الكيماوي للأورام chemotherapy, أو زيادة استهلاك الأغذية الغنية
بالبيورين كما قد يكون قلة إفراز حمض البوليك بسبب القصور الكلوي, أو تسمم
الرصاص الكلوي lead nephropathy, أو التجويع starvation, و النقصان السريع
للوزن, أو الجفاف, أو
نقص إفراز
الغدة الدرقية hypothyroidism, أو
زيادة إفراز
الغدة الجار درقية hyperparathyroidism و الأدوية مثل مدرات البول,
والسيكلوسبورين ( أ ), أو شرب الكحوليات.<table width="100%" border="0" cellpadding="3" cellspacing="3"><tr><td width="100%" height="67">
علاج النقرس
</td>
</tr>
<tr>
<td width="100%" height="27">
علاج النقرس الحاد:
يتم علاج النقرس الحاد بإعطاء
المسكنات, و مضادات الالتهاب, و مركبات الإستيرويد و الكولشيسين.
المسكنات و مضادات الالتهاب: يفضل
استخدامها عند عدم وجود مشاكل صحية أخرى مثل
التهاب المعدة
, أو قرحة المعدة , و النزف من المعدة والأمعاء, و القصور في وظائف
الكلى أو الكبد.
مركبات الإستيرويد
Corticosteroids: التي يمكن إعطائها بالفم, أو بالحقن الوريدي, أو
العضلي , أو المفصلي.
الكولشيسين Colchicine: وهو يكون
أكثر استعمالا للوقاية من توهجات مرضية acute flares للنقرس.
</li>
علاج النقرس المزمن:
يهدف العلاج للتقليل من مستوى حمض
البوليك بالدم إلى 6 مج/ديسي لتر أو أقل, و بعض المرضى يأخذون
العلاج المخفض لمستوى حمض البوليك بعد النوبة الحادة الأولى و بعض
الأطباء لا يعطون العلاج إلا بعد حدوث نوبة ثانية, وفي كل الحالات
يعطى العلاج عندما يكون حمض البوليك بالدم أكثر من 9 مج/ديسي لتر.
يستخدم البروبانسيد و
الألوبيورينول في العلاج
البروبانسيد Probenecid: يزيد من
إفراز حمض البوليك عن طريق البول, و يتميز بقلة آثاره الجانبية, و
الأشخاص الذين يتناولونه يحتاجون لشرب 3 لتر ماء يوميا لتقليل خطر
حدوث حصوات بولية.
الألوبيورينول allopurinol: يقلل
من تكون حمض البوليك من خلال تعطيل عمل إنزيم زانسين أوكسيديز
blocks xanthine oxidase, و يجب استخدامه عند الأشخاص الذين عندهم
زيادة في إنتاج حمض البوليك, وأيضا أثناء العلاج الكيماوي للأورام
tumor lysis syndrome.
</li>
العناية الجراحية:
قد تزال العقد جراحيا عند المرضى الذين
لم يتم علاجهم طوال فترة المرض أو تلقوا العلاج متأخرا.
الاستشارة الطبية:
يحب أخذ مشورة المتخصصين في أمراض
الروماتيزم Rheumatologists, والذين يمكنهم تأكيد التشخيص من خلال عمل
بزل للمفصل, و تحليل بلورات السائل الزلالي, كما أنهم يكون لديهم
مهارات في علاج المرض.
الغذاء:
تغيير الغذاء يمكن أن يساهم في تخفيض
مستوى حمض البوليك بمقدار 1 مج فقط/ ديسي لتر, و نادرا ما يخفض تغيير
الغذاء مستوى حمض البوليك لدرجة منع حدوث النوبات أو تراكم أملاح حمض
البوليك, و للحصول على كمية من البروتينات كافية يمكن للمرضى شرب اللبن
وتناول أنواع الجبن لاحتوائهما على نسب ضئيلة جدا من مادة البيورين,
كما يمكن تناول الخضراوات والفواكه التي تحتوي على فيتامين (ج) والذي
يقلل من حمض البوليك بالتخلص منه عن طريق البول, و يجب تجنب شرب البيرة
و الكحوليات حيث أنها تزيد من حدوث النوبات, كما يجب الإقلال من أخذ
الدهون حيث أن النقرس يكون مقترن
بتصلب الشرايين,
كما أن إنقاص الوزن عند السمان يحسن من النقرس.
نشاط المريض:
يجب تجنب استخدام المفصل الملتهب أثناء
النوبات.
المتابعة:
بعد تشخيص و علاج نوبات النقرس الحادة
يجب على المريض المتابعة مرة كل شهر لضبط مستوى حمض البوليك بالدم,
وعند البدء في ذلك يجب على المريض المتابعة كل 1-2 شهر لضبط حامض
البوليك عند المستوى المرغوب به وهو 5–6 مج/ ديسي لتر, و عند الوصول
إلى ذلك يمكن للمريض المتابعة كل 6–12 شهر.
الوقاية من النقرس:
تجنب الكحوليات و السمنة من الممكن
أن يساعد في تأخير النقرس أو منعه.
شرب كميات وفيرة من الماء لتخفيف
تركيز حمض البوليك، و التقليل من خطر تكون حصوات بالكلى.
</li>
المضاعفات:
بالرغم من وجود علاج مؤثر للنقرس
إلا أن الفشل في السيطرة عليه يحدث بسبب عدم كفاية الجرعة الدوائية
من الدواء المخفض لمستوى حامض البوليك بالدم, أو تأخير العلاج, أو
عدم امتثال المريض للعلاج .
عدم العلاج قد يؤدى إلى تحطم
المفصل و القصور الكلوي.
من الممكن إن يحدث التهاب مفصلي
تقيحي بنفس المفصل المصاب بالنقرس.
</li>
التنبؤ بمستقبل
المرض:
النقرس الذي يتم علاجه مبكرا أو بطريقة
مناسبة يكون مصيره التحسن في حالة إذعان المريض للعلاج.
تعليم المرضى:
يجب تعليم المرضى تجنب الكحوليات و
وتجنب الطعام الغني بالبيورين و تناول طعام قليل الدهون.
</td>
</tr>
<tr>
<td width="100%" height="27">
</td></tr></table> |
</li>
| |
|
